前贤医案赏析之不寐（下篇）
王东海
《邵兰荪医案》不寐案
安昌娄，阳不交阴，寤不成寐，脉数右劲，舌尖赤，咳嗽气逆，胃馁。姑宜清肺、安神、化痰（三月七号壬寅十九日）：北沙参（三钱）、霍石斛（三钱）、炒枣仁（三钱）、丹参（二钱）、天冬（三钱）、光杏仁（三钱）、夜交藤（三钱）、生米仁（四钱）、紫菀（钱半）、茯神（四钱，辰砂拌）、橘红（一钱，盐水炒）。清煎四帖。
按：胃为六腑之海，其气以下行为顺。兹以阳明气逆冲肺，以致咳嗽不寐，故治以肃肺养胃而安神。
渔庄沈，肝阳未静，夜寐少安，脉右尚弦，左细数，呛咳，舌色如前。还宜柔肝肾以和阳为妥（杏月初四日）：生首乌（三钱）、紫菀（钱半）、炙龟板（四钱）、南沙参（三钱）、茯神（三钱）、参贝陈皮（钱半）、光杏仁（三钱）、生米仁（四钱）、桑椹子（三钱）、生牡蛎（四钱）、炒杜仲（三钱）。清煎四帖。
按：肝阴已虚，而阳不潜藏，且肝藏*而肺藏魄。今以*魄不安，则夜不安寐，肝逆乘肺，则为呛咳。故治以潜阳育阴，柔肝清肺为主。
*公某，呛咳心悸，夜不安寐，脉虚细，胃钝恶心。宜温胆和胃，清肺安神。仙半夏（钱半）、枳壳（钱半）、紫菀（钱半）、栝蒌皮（三钱）、陈皮（钱半）、炒枣仁（三钱）、川贝（三钱）、炒谷芽（四钱）、茯神（四钱）、白前（钱半）、蔻壳（钱半）、（引）鲜竹肉（一丸）。三帖。
按：罗东逸云“胆为中正之官，清净之腑，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，不喜壅郁”。盖东方之腑，以郁久而不谧也。痰气上逆者，土家湿热反乘，而木不得遂其条达也。故是者首当清热及解利三焦。据是以观，则此症纯系少阳未得温和之气，以致诸证并起。
安昌相，心惕如悬，夜寐不安，脉虚细，左关细劲。舌红，偶然语蹙，姑宜补心丹加减治之（辛亥十二月念九日）：丹参（三钱）、生地（四钱）、柏子仁（钱半）、甘菊（二钱）、麦冬（二钱，去心）、炒枣仁（三钱）、灯心（七支）、石斛、茯神、远志等。四帖。
按：心血不足，神志不宁，而致心惕如悬，夜不安寐，故治以补益心神为主。用生地以滋气，酸枣仁以补心，茯神、远志以安心神，钗斛滋液，甘菊养肝，灯心以为引导。此方诚治心虚不寐之专剂。
安昌王，晕眩并作，心悸少寐，脉劲，舌色透明，力怯跗肿。宜柔肝肾以安神（四月）：生首乌（三钱）、炒枣仁（三钱）、炒杜仲（三钱）、生牡蛎（四钱）、杞子（三钱）、茯神（四，辰砂拌）、炒狗脊（三钱）、泽泻（三钱）、甘菊（二钱）、远志肉（八分炒）、生米仁（四钱）。清煎四帖。
又：晕眩已减，夜寐稍安，睡中汗出，脉虚，力怯，仍遵前法加减为妥。生首乌（三钱）、炒枣仁（三钱）、煨天麻（八分）、怀山药（三钱）、杞子（三钱）、茯神（四钱）、白蒺藜（三钱）、杜仲（三钱）、甘菊（钱半）、生牡蛎（四钱）、桑椹子（三钱）。清煎八帖。
按：肝阴已亏而不藏*，则晕眩少寐，心神不安则心悸力怯。更兼湿热滞于下焦而致跗肿，故于补养肝肾之中，而佐牡蛎、泽泻以祛湿。用药既已双方兼顾，投剂自然得效。次诊又形寝汗，仍是阴液未固而外泄之候，但此时跗肿已除，故只以柔肝补肾而安神为治。
西庄沈，胃气仍钝，夜不安寐，脉濡细，舌*滑，湿犹未罢，宜温胆汤加减（元月十日）：姜半夏（钱半）、枳壳（钱半）、绵茵陈（三钱）、鸡内金（三钱）、新会皮（钱半）、枣仁（三钱）、生米仁（四钱）、炒谷芽（四钱）、茯神（四钱，辰砂拌）、通草（钱半）、蔻壳（钱半）。清煎三帖。
按：胆为清静之腑，兹以痰湿未清，胸膈之余热未退，而致夜寐不安，胃纳尚纯。治以温胆汤加减，兼清湿热而养胃。
安昌徐，湿热较减，胃纳略增，脉右弦濡，左虚细。夜寐少安，大便艰涩。宜和胃安神为妥（六月六号乙巳二十日）：仙半夏（钱半）、炒川连（六分）、柏子仁（三钱）、夜交藤（三钱）、新会皮（钱半）、炒枣仁（三钱）、炒远志（八分）、通草（钱半）、茯神（四钱，辰砂拌）、丹参（三钱）、谷芽（四钱）。五帖。
按：湿热方退，肾液已耗，未能上注于心，是以夜寐不安，胃津未复，是以大便艰涩，故治以和胃安神，补心滋肾，略佐渗湿，俾胃气得和，则卧寐自安。又：半夏、新会皮究竟宜少用，或暂借一用即可。或缘于江南地卑湿重。
《临证指南医案》不寐案
倪某，多痛阳升，阴液无以上注。舌涸赤绛，烦不成寐。当益肾水以制心火（心火）：鲜生地、元参、麦冬、绿豆皮、银花、竹叶心。
吴，少阳郁火，不寐（胆火）：丹皮、半夏、钩藤、桑叶、茯苓、橘红。
程氏，上昼气逆填脘，子夜寤不肯寐。乃阳气不降。议用温胆汤：温胆去枳实加金斛、滚痰丸二钱五分。
顾，四十四岁，须鬓已苍，面色光亮，操心烦劳，阳上升动，痰饮亦得上溢。灵枢云：阳气下交入阴，阳跷脉满，令人得寐。今气越外泄，阳不入阴，勉饮酒醴，欲其神昏假寐，非调病之法程。凡中年以后，男子下元先损。早上宜用八味丸，晚时用半夏秫米汤。
赵氏，呕吐眩晕，肝胃两经受病，阳气不交于阴，阳跷穴空。寤不肯寐。灵枢方半夏秫米汤主之。又：接用人参温胆汤。
某，四十二岁，脉涩，不能充长肌肉。夜寐不适。脾营消索，无以灌溉故耳。当用归脾汤意温之（脾营虚）：嫩*芪、于术、茯神、远志、枣仁、当归、炙草、桂圆、新会皮。
某，肝阳不降，夜无寐。进酸枣仁法（胆液亏阳升虚烦）：枣仁、知母、炙草、茯神、小麦、川芎。
某，不寐六十日，温胆诸药不效，呕痰不适，明系阳升不降。用《金匮》酸枣仁汤：枣仁、知母、茯苓、川芎、炙草。
陈，阴精走泄，复因洞泻，重亡津液，致阳暴升、胃逆、食入欲呕，神识不静无寐。议酸枣仁汤：枣仁（五钱）、炙草（五分）、知母（二钱）、茯苓（二钱）。
某，三十三岁，寤不成寐，食不甘味，羸。脉细数涩。阴液内耗，厥阳外越，化火化风，燔燥煽动。此属阴损，最不易治。姑与仲景酸枣仁汤：枣仁（炒黑勿研三钱）、知母（一钱半）、云茯神（三钱）、生甘草（五分）、川芎（五分）。
田，脏液内耗，心腹热灼。阳气不交于阴，阳跷穴空，令人寤不成寐。灵枢有半夏秫米法，但此病乃损及肝肾，欲求阳和，须介属之咸，佐以酸收甘缓，庶几近理（肝肾阴亏阳浮）：龟胶、淡菜、熟地、*柏、茯苓、萸肉、五味、远志。又：咸苦酸收已效，下焦液枯，须填实肝肾。龟鹿胶、熟地、苁蓉、天冬、萸肉、五味、茯苓、羊内肾。
不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。若因外邪而不寐者，如伤寒、疟疾等暴发，营卫必然窒塞，升降必然失常，愁楚呻吟，日夜难安，当速去其邪，攘外即所以安内也。若因里病而不寐者，或焦烦过度，而离宫内燃，从补心丹及枣仁汤法；或忧劳愤郁而耗损心脾，宗养心汤及归脾汤法；或精不凝神，而龙雷震荡，当壮水之主，合静以制动法；或肝血无藏，而*摇神漾，有咸补甘缓法；胃病则阳跷穴满，有灵枢半夏秫米汤法；胆热则口苦心烦，前有温胆汤，先生又用桑叶丹皮山栀等轻清少阳法；营气伤极，人参人乳并行；阳浮不摄，七味八味可选。余如因惊宜镇，因怒宜疏。饮食痰火为实，新产病后为虚也。
《湖岳村叟医案》之失眠门
余友张耀朗，舌耕士也。以劳心过度患失眠证，彻夜不眠。某医曰是心火妄动。用犀角、*连、竹叶、石膏、灯芯之类，服数帖不效。请余往治，诊得肝脉弦数有力。经曰肝藏*，肝热则*不守舍，如何得睡？用宁睡清肝汤，一服见效，二服痊愈。前医云心火妄动者，诚然，惟知正治，不知隔治之妙也。宁睡清肝汤：生白芍30克、龙胆草6克、胡*连10克、丹皮15克、青皮12克、龙齿18克、栀子l0克、柴胡18克、香附10克、当归15克。水煎服。
按：失眠又称“不寐”、“不眠”。张景岳云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神*无主，所以不眠。”肝藏血，血藏于肝则肝柔和，劳伤过度，则血液亏耗，形不藏血，肝阳偏盛，相火上亢，心君受扰，神*不安于宅而致不寐。翟氏明晰医理，用苦寒泻肝之龙胆草、胡*连、丹皮、生栀子直折相火；合龙齿以镇雷火；重用归、芍柔肝补肝，佐柴胡、青皮、香附疏肝解郁，令其条达。因此，不治失眠，而失眠自愈也。
邑内孔姓妇，六旬外，患失眠证，月余不愈。某医作阴虚治之不效。请余治疗，诊得心脉、命门脉俱虚细无力，此证乃阳虚不能济阴之故。当用阳药以济阴，使阴阳平均，自然睡熟。遂开桂附八味汤加减。服一帖无效；又投一帖，能少眠，更进二帖，竟得通宵清眠矣。桂附八味汤加减：熟地12克、山萸肉10克、茯苓10克、丹皮12克、山药15克、泽泻10克、油桂6克、附子10克、炮姜6克、巴戟天10克、杞果10克、破故纸10克、牛膝10克、炙甘草6克。水煎服。
按：是案翟氏诊得心脉、命门脉俱虚细无力，乃是心肾不能交泰，水火不能既济所致失眠证，用桂附八味汤，意在使心肾相交，水火相济，阴阳平衡，引火归元，失眠自廖。
邑西平厂村，余瓜葛亲李姓妇，年五十外，失眠。治皆用平肝泻心火之药不效。请余往诊，左尺脉细弱无力。经曰“阴虚不寐”，此证是也。用六味汤合四物汤，服二帖见轻，又三帖得熟睡矣。六味汤合四物汤：熟地18克、山药15克、丹皮12克、山萸肉10克、茯苓10克、泽泻10克、当归10克、白芍12克、川芎10克、生地12克。水煎服。
按：左尺脉细弱无力，属肾水亏而致失眠，用六味扬合四物汤壮水制火，补血养阴，甚合病情，故服药立见功效。
《回春录》不寐案
费伯元分司，患烦躁不眠。医见其（舌）苔白也，投以温药，因而狂妄螈，多方不应。孟英视之，左脉弦细而数，右软滑，乃阴虚之体，心火炽，肝风动，而痰盛于中也。先以∶犀（角）、羚（羊角）、桑（叶）、菊（花）熄其风；元参、丹皮、莲心、童溲清其火；（竹）茹、贝（母）、雪羹化其痰。两剂而安。随与：“三甲”、二至（丸）、磁朱（丸）潜其阳，甘（草）、（小）麦、大枣缓其急；地*、麦冬养其阴。渐次康复。
邵竹鱼给谏，起居饮食如常，唯仅能侧眠，略难仰卧。仰而寤，无恙也。稍一合眼，则惊窜而醒，虽再侧眠，亦彻夜不得寐矣。多年莫能治。孟英以三才（汤）合枕中丹加*连、肉桂（交泰丸）服之，良效。
《花韵楼医案》
汪，小产之后，血崩月余，音低气怯，寐少咽干，面目浮肿，干呛阵作，良由血去过多，一派虚象集矣。古人以血崩为之崩中，中者，即脾胃也，前方纯用滋纳固涩，久服不效，何以尚不悟其理耶。盖肝主藏血，脾主摄血，脾失统血之司，血从内渗不已，由于滋之涩之，凝滞络中，所以时或淋漓若净，忽又瘀块如掌大者络绎而下，自觉心神无根据，肢冷泄汗。经云：阴阳互根．如环无端，阴从下渗，阳从上冒。其中枢纽，能无虑其不续耶？急进归脾法以为砥柱中流之计：*参（三钱）、九制于术（一钱）、新会皮（七分）、丹皮炭（一钱五分）、*芪（二钱）、大熟地炭（五钱）、地榆炭（三钱）、元眼肉（三钱）、归身（一钱）、白芍（一钱五分）、枣仁（三钱），用藕肉（二两）、湘莲肉（五钱）煎汤代水。
〔又诊〕前进血脱益气法，兼清营分，虚火崩决之阵顿止，胸脘乃觉舒和，略思纳谷。可知从前谬执*芪闭气之误，然肝肾空乏，八脉交虚，最虑腹膨漏带，干呛寒热。此四者崩后极易见之，不可不为预防：人参须（一钱五分）、*芪（一钱五分）、陈阿胶（二钱）、地榆皮（三钱）、西*参（三钱）、制于术（一钱五分）、炒丹皮（一钱五分）、枣仁（三钱）、白芍（一钱五分）、云苓（三钱）、元眼肉（三钱）、湘莲肉（四钱）。
〔又诊〕崩止三日，神脉皆振，头晕轰热，时仍有之，必得营阴恢复，风阳游行之象，方可全熄耳：人参（一钱）、制冬术（一钱五分）、陈阿胶（二钱）、牡蛎（五钱）、枣仁（三钱）、*芪（二钱）、西*参（三钱）、熟地炭（四钱）、川贝（三钱）、白芍（一钱五分），加鲜藕肉（一两）。
〔又诊〕肝风渐定，诸症较平，夜寐渐安，惟面色指爪白不堪，胃气虽醒，脾少健运，知饥不任油腻，须得屏除烦劳，静养百日，气血充复可期也：人参须（一钱五分）、制于术（一钱五分）、甘枸子（三钱）、炒枣仁（三钱）、绵*芪（三钱）、炙甘草（四分）、陈阿胶（二钱）、炙陈皮（七分）、元眼肉（三钱）、大黑枣（二枚）、加建莲（三钱。
〔又诊〕日来精神大胜于前，唇渐转红，眠食颇佳，阳明血液日长矣：*参（三钱）、炒枣仁（三钱）、炒米仁（三钱）、九制于术（一钱五分）、*芪（二钱）、炒白芍（一钱五分）、炙陈皮（五分）、炙黑甘草（三分）、陈阿胶（二钱蛤粉炒）、元眼肉（三钱）、大黑枣（两枚）。
《古今医案按》不寐案
汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之，欲避而无所，其母抱之于怀，数婢护之于外，犹恐恐然不能安寐。医者以为病心，用安神丸、镇心丸、四物汤，不效。汪诊之，脉皆细弱而缓，曰：此胆病也，用温胆汤，服之而安。
〔附〕许学士治四明董生，卧则*飞扬，身虽在床而神*离体，惊悸多魇，通宵不寐，群皆以为心病，医之无效。许曰：以脉言之，肝经受邪，游*为变，非心也，以肝有邪，*不得归于肝，是以卧则飞扬若离体也。肝主怒，必小怒则剧。用真珠母为君，龙齿佐之。因有龙齿安*虎睛定魄之说。
震按：此二条，俱凭兼见之证，辨为肝胆之病，若汪案之脉细弱而缓，何以不认作阳气两虚？许案不载脉象，亦难核辨，然肝胆之不寐易治，而心之不寐难瘥。盖心藏神，肾藏精与志。寐虽由心，心赖肾之上交，精以合神，阴能包阳，水火既济，自然熟寐。内经谓阳气满则阳跷盛，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。又云：阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。此是不寐要旨，非肝胆病之不寐也。如人并无外邪侵扰，亦无心事牵挂，而常彻夜不寐者，其神与精必两伤，大病将至，殊非永年之兆。虽投补心补肾之药，取效甚难，即内经秫米半夏汤，亦有效有不效，或初效继不效。而病者辗转床褥，必求其寐，愈不肯寐，更生烦恼，去寐益远。慈山先生老老恒言云：寐有操纵二法，操者如贯想头顶，默数鼻息，返观丹田之类，使心有所着，乃不纷驰，庶可获寐；纵者任其心游思于杳渺无朕之区，亦可渐入朦胧之境。此诚慧心妙悟，可补轩岐所不逮。
按：汪石山(-年)，名机，号石山居士，安徽人，明代医学家。行医时代跨度较大，医案也缺少年代说明，但不用温燥，已是明显。
《也是山人医案》不寐案
梅，三十六岁，昨进凉解方，身热已止，口渴亦减，是邪解之象。但呕吐妨食，寤而少寐，余邪未清于胃腑。经云：胃不和则卧不安。拟温胆汤：鲜竹茹（一钱五分）、制半夏（一钱五分）、茯苓（二钱）、枳实（二钱）、橘红（一钱）、姜汁（冲入，一钱）、川石斛（三钱）。
车，三十一岁，不寐多日，气逆欲呕。此属肝阳上升，阳不下交于阴所致。进酸枣仁汤：酸枣仁（炒黑切研，三钱）、知母（四钱）、茯苓（一钱）、生甘草（三钱）、川芎（五分）。
潘，三十五岁，脉细面白，寤不成寐。归脾汤主之：嫩*芪（三钱）、焦于术（二钱）、远志（五分）、当归（一钱五分）、炙草（五分）、枣仁（三钱）、茯神（二钱）、龙眼肉（三钱）。
钟，四十五岁，痢久伤阴，痢止泻减，脉象右微，泻血一次，颇多，汗泄不寐、心、脾、肝、肾皆亏，阳气不肯下交于阴，脏病散，难奏效，深虑反复，议养荣汤去桂、芍、远志、陈皮，加枣仁：人参（五分）、炙*芪（二钱）、炙草（五分）、炒松熟地（四钱）、五味子（三分）、当归（一钱五分）、茯神（二钱）、枣仁（炒焦研，二钱）、甜冬术（二钱），加桂圆肉（二钱）。
又，议人参养荣汤去桂、姜、枣：人参（五分）、绵*芪（三钱）、炙草（五分）、甜冬术（二钱）、原熟地（四钱）、当归（一钱五分）、五味子（三分）、陈皮（一钱）、生白芍（一钱五分）、茯苓（二钱）、远志（去心研，四分），加左牡蛎（二钱）、龙骨（研，一钱）。
又，两颧赤色，阴火上升，口干汗泄，少寐，下纯血已止，此血由经阻三月，心主血，肝藏血，脾统血，三阴大亏，经断瘀阻，乃温补内托，而始下此病根也。与痢症下纯血例于不治之条迥异，然前方已臻小效，脉右微已振，左脉稍濡，腹痛忽冷忽热，踞于少腹，腹为阴是也，酸水涌溢不止，木邪何疑。当此气血交亏，无清火法，必得导火归原，方是治病法程，仍议人参养营汤去当归、姜：人参（另煎冲，五分）、嫩*芪（三钱）、炙草（五分）、淮熟地（五钱）、五味子（三分）、炒焦白芍（一钱五分）、甜冬术（二钱）、远志（去心研，四分）、云茯神（二钱）、陈皮（一钱）、加大枣（二枚）。
总按：江南名医邵兰荪行医时间是在清末民初的火燥大时代。我们读前贤医案，常常只注重其中的症状描述和处方用药，忽略了其所处的大环境。邵氏用药特点全在清凉滋润柔养的大框架内，非常类似叶天士用药法。其余医案，除《湖岳村叟医案》外，完全吻合大司天用药式，大多是远离香燥热补，多用阴柔滋养；尤其王孟英案，舌苔白腻，仍是当做风温兼痰湿，医者当味其真谛。
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