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TUhjnbcbe - 2021/11/21 18:18:00
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理中丸与藿香正气散

一乡人素体虚寒,秋冬多犯“胃病”,笔者屡为其治。一年夏暑打来电话,饮食不慎致吐泻并作。电话中嘱服藿香正气水,自忖吐泻可止。半日后又来电话,吐泻依旧,嘱服附子理中丸。一丸入腹,吐泻即止。此后每遇吐泻,辄服附子理中丸,神效。

藿香正气散方用于寒湿吐泻多效。倘虚寒较甚之体,又发寒湿吐泻,则藿香正气散方往往不效,需理中丸方或附子理中丸方。

《谢映庐医案》中载一案:“陈丹林之子,十岁,病痢发热呕恶。医以藿香正气散,二日绝粒不进,所下血多白少。诸医见血为热,又称胃火之呕,进左金、二陈之属,腹胀胸高,指尖时冷。余视其血,先下者凝黑成片,后下者点滴晦淡。知为脾胃虚冷,致阳气浮越而发热,阴气不守而下奔,中焦困乏而不纳。与干姜甘草汤,一剂呕止,再剂胃胀已消,以早米汤亦受。更方与理中汤,发热下痢顿止。盖脾胃得权,阳气得运,使气血各守其乡耳。”

疏理本案治疗过程,用藿香正气散、用理中汤,该是多数医生易于想到的。倒是用藿香正气散不效后改用左金丸似乎显得太过荒诞,而在用理中丸之前先用干姜甘草汤,又实在是高明。

阳气浮越,阴气不守,急用干姜甘草汤,治疗着眼点全在“阴阳”二字上。更方理中汤,则治疗着眼点即在脾胃上。当然,治疗阴阳也是治疗中焦的阴阳,治疗脾胃也是治疗脾胃的阴阳。但缓急先后,自也有别。

至于明为阴寒,藿香正气散不效而考虑火热改投左金丸类方,这种低级错误似乎在临床上不应见到。但笔者曾见一患者病泻(抑或痢),同一上午依次就诊于两位成名中医,竟然一医开出芍药汤合白头翁汤,一医开出附子理中汤。笔者至今不解,都是辨证论治,辨证水平可以有高下,辨证结果可以有正误,但能辨出这种水火不相容的证却也难得。

理中丸与小建中汤

谈到“太阴脾营虚寒”,想到了小建中汤。

小建中汤与理中丸同治中焦虚寒,都用到了辛甘化阳法。但小建中汤中尚有酸甘化阴法,适用于中焦阳虚伴有阴虚者。

多数伤寒学者将小建中汤看作温养中气之方,而冯世伦教授在临证中反复体会到,小建中汤方中所用桂枝、生姜实有解表之用。因此在六经方证分类中,冯世伦教授将小建中汤方证列于太阳病(表阳证)方证中,并明确指出:“……以其来自桂枝汤,仍兼解外。”“甘温补中兼解外”。(见《解读张仲景医学》)

证之临床,部分患者服小建中汤后确有表里营卫和畅、周身舒畅之感,反推其服药前应是有表证存在的,只是表证不典型,很多医者未能辨出。

小建中汤解外的功效是理中丸所没有的。

保和丸出处


  尝读朱丹溪所著《格致余论》,感慨于开篇即是“饮食色欲箴序”:“传曰:饮食男女,人之大欲存焉。予每思之,男女之欲,所关甚大;饮食之欲,于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者,盖不少矣。苟志于道,必先于此究心焉。因作饮食、色欲二箴,以示弟侄,并告诸同志云……”


  病分外感内伤。内伤之因,饮食所伤、色欲所伤实为两大主因。和平盛世,饮食已非单纯解饥止渴,更是一种生活中的享受。加之“食补”盛行,过食、偏食自也不免。朱丹溪在“饮食箴”中写道:“人有此身,饥渴洊兴,乃作饮食,以遂其生。睠彼昧者,因纵口味,五味之过,疾病蜂起……”对应今日临证,小儿病、老年病,“因纵口味”者并不在少数。


  伤食,作为常见病因之一,似乎在临床上并未得到医者的足够重视。


  治疗伤食,我们最先想到的方剂是保和丸。


  保和丸为寻常成药,方药组成也极简易平实,多不被医者、患者所重视。尝在医师培训课上问及保和丸出自何人著作,竟有很多医生不知其出自一代大医朱丹溪之手。


  《丹溪心法》:“保和丸:治一切食积。山楂六两,神曲二两,半夏、茯苓各三两,陈皮、连翘、萝卜子各一两。上为末,炊饼丸如梧子大,每服七八十丸,食远白汤下。”


  “治一切食积。”那么,时下临床上,小儿由食积所致之发热、咳嗽、厌食、腹痛、腹泻,老人与食积有关的肥胖、腹大、头晕、便秘,以及痛风病、高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病等等,似乎有很多使用本方的机会。


  笔者治疗很多小儿病、老年病,处方之前两味药每每用焦山楂、炒莱菔子,或用焦山楂、鸡内金,实针对“伤食”,取保和丸法。

保和丸方解

保和丸实由三组药组成。

第一组药是消食药:山楂、神曲、莱菔子(即萝卜子)。吴昆在《医方考》中指出:“山楂甘而酸,酸胜甘,故能去肥甘之积;神曲甘而腐,腐胜焦,故能化炮炙之腻;卜子辛而苦,苦下气,故能化面物之滞……”汪昂在《医方集解》中指出:“山楂酸温收缩之性,能消油腻腥羶之食;神曲辛温蒸窨之物,能消酒食陈腐之积;卜子辛甘下气而制面……”两位医家都提到了方中每味消食药都有其偏性。临证时,伤食患者也并非肥甘、炮炙、面物等等必需俱伤。那么,我们在用方时,也并非山楂、神曲、莱菔子必需三药并用,可以随证并用,也可以随证取其一、二,还可以根据药物偏性和所伤之物及其兼夹证,随宜取用炒谷芽、炒麦芽、炒槟榔等消食之品。当然,方中也不一定需依原方山楂为君,量最大。


  第二组药是二陈汤去甘草。二陈汤具有和胃化痰之功。食积每致胃呆痰阻,故在消食化积的同时佐以化痰和胃。不用甘草,免其甘缓影响消导畅中之功。


  第三组药是连翘。初学保和丸时,总也不能理解方中为何使用连翘。


  方书中多谓连翘清热,因食积易于化热,《医方集解》中所谓“积久必郁为热”。但食积并非积“久”,也不一定必然化热,临证治疗食积,也并不一定要加用清热药。


  也有学者认为,大剂的连翘有很好的止吐作用,这是保和丸中使用连翘的高明之处。但,食积证并非必然呕吐,方中连翘也并非使用大量。

保和丸中为何使用连翘


  读《丹溪心法》,笔者注意到保和丸出自“积聚痞块”门中,而“伤食”门中没有提到保和丸。


  试问:保和丸治疗“一切食积”,而不出现于“伤食”门中,为什么?


  答案应该是:保和丸是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设,非为“伤食”而设。


  “伤食”如何治?书中所出第一方:“伤食恶食者,胸中有物,宜导痰补脾,用二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。”


  方中没有用连翘。


  问题迎刃而解。保和丸中使用连翘,非为治疗“伤食”而设,而是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设,因“痞坚之处,必有伏阳”,连翘所用,功在清热散结。


  那么,通常使用保和丸治疗食积,如无热象,连翘并非必用。如有热象,连翘可用,依证*连、*芩、栀子、瓜蒌等也可择宜而用。


  清代医家费伯雄在《医方论》中明确指出:“惟连翘一味,可以减去。”


  当代医家焦树德在《方剂心得十讲》中对保和丸中使用连翘有大段的阐述:“此方妙在加入连翘一味。该药微苦性凉,具有升浮宣散、清热散结之力,在大队消食导滞和中降气之品中加入连翘,不但能清郁热、散滞结,而且用其升浮宣透之力,以防消降太过而使全方有升有降,有消有散,有温有凉,有化有导,呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气,既能舒散肝气之郁,又能苦平肝气之盛。在脾胃积滞,中运不健之机,加入平肝舒郁之品,更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。”


  此类说理可谓精彩,但对临床医生来说似乎帮助不大。连翘在方中果真可防消降太过?可使全方呈现活泼生机?可防肝木来乘?笔者认为,也未必如此。我们还是应遵循有是证用是方的原则,有郁热则用连翘,没有此象也可不用。

一日诊余,问学生:“面对一中焦虚寒的患者,取舍小建中汤和理中汤的关键点是什么?”

学生一时不能回答,反问:“是什么?”

我说:“脉弦。小建中汤证见脉弦,理中汤证不见脉弦。”

我的回答是基于两方治疗内伤病而言。

李东垣在《内外伤辨惑论》中指出:“如腹中痛,恶寒而脉弦,是木来克土也,小建中汤主之。盖芍药味酸,于土中泻木为君;如脉沉细,腹中痛,是水来侮土,以理中汤主之。干姜辛热,于土中泻水,以为主也;如脉缓,体重节痛,腹胀自利,米谷不化,是湿胜,以平胃散主之。苍术苦辛温,泻湿为主也。”

此段文字从临证中来。

左金丸活用*连吴萸


  《丹溪心法》一书是由朱丹溪的弟子门人和私淑者收集、整理朱丹溪的证治经验汇集而成。而在朱丹溪亲自书写的著作,如《格致余论》、《局方发挥》两书中,并没有出现“左金丸”这一方名,更没有“治肝火”这一功效。


  令人欣喜的是,《局方发挥》一书中提到了*连与吴茱萸的配伍:“予尝治吞酸用*连、吴茱萸制炒,随时令迭为佐使,苍术、茯苓为主病,汤浸炊饼为小丸,吞之。仍教以粗食蔬菜自养,则病易安。”


  从这段文字中我们可以读知以下两点:一是朱丹溪用*连、吴茱萸治疗吞酸是没有固定剂量比例的,应当随时令而灵活配比。正如《丹溪心法》所载:“冬月倍茱萸,夏月倍*连。”二是朱丹溪用*连、吴茱萸治疗吞酸是需要随证加用他药的。


  也就是说,《丹溪心法》中所载的*连六两、吴茱萸一两的剂量比,仅仅是示例而已,临证可灵活酌用。


  在《丹溪心法·痞》中即有:“吴茱萸三两(汤浸煮少时),*连八两。粥糊为丸,每服五七十丸,白术陈皮汤下。”两药剂量比即非6:1。

左金丸治疗湿热中阻证


  左金丸可治肝火胁痛,可治肝火犯胃之吞酸、脘痞、嗳气、嘈杂等病症。


  那么,左金丸可不可以治疗与肝火无关、由湿热中阻所致之吞酸、脘痞、嗳气、嘈杂等病症呢?


  答案应该是肯定的。


  朱丹溪《局方发挥》中,在提到*连、吴茱萸治疗吞酸之前,对吞酸、吐酸形成的机理作过解释:“吐酸是吐出酸水如醋,平时津液随上升之气,郁结而成。郁结之久,湿中生热,故从火化,遂作酸味,非热而何?其有积之于久,不能自涌而出,伏于肺胃之间,咯不得上,咽不得下,肌表得风寒则内热愈郁,而酸味刺心。肌表温暖,腠理开发,或得香热汤丸,津液得行,亦得暂解,非寒而何?”


  论中并未提及肝火。


  实际上,吴茱萸暖肝,尚可温胃;*连清心、清肝,尚可清胃。*连苦寒清胃,人人熟知,而吴茱萸温中,多被医者所忽视。《汤液本草》吴茱萸条下有:“《珍》云:温中下气,温胃。”《本草纲目·果部第三十二卷》吴茱萸条下:“(时珍曰)茱萸辛热,能散能温;苦热,能燥能坚。故其所治之症,皆取其散寒温中、燥湿解郁之功而已。”二药相伍,辛开苦降,温中下气,苦燥寒清,可直接治疗湿热中阻之吞酸、嗳气、脘痞、嘈杂诸病症。


  谈到辛开苦降,我们通常会想到干姜配*连,会想到半夏泻心汤等。笔者治疗湿热中阻之心下痞证,多取用半夏泻心汤方。如伴反酸,哪怕患者描述偶发、症轻,也多加用吴茱萸,疗效较好。

治肝火为何用吴茱萸


  吴茱萸辛、苦、热,通常用于治疗肝寒证。左金丸治肝火,为什么要用吴茱萸?


  通常认为,左金丸中吴茱萸用作反佐。如《医方集解》:“吴茱辛热,能入厥阴,行气解郁,又能引热下行,故以为反佐,一寒一热,寒者正治,热者从治,故能相济以立功也。”


  此类论述说理顺畅,但仔细想来,似也有疑问:


  行气解郁,左金丸证有气郁吗?


  吴茱萸辛热,果真能“引热下行”吗?


  其实,基于左金丸治肝火,吴茱萸在方中作用大致有二:一是李时珍所说的“引导”。吴茱萸入足厥阴肝经,*连配有吴茱萸之引导,使泻火之力作用于肝。二是《医方集解》所说的“从治”。治热以寒,大剂*连苦寒正治,小剂吴茱萸辛热从治。正如《丹溪心法·火》中所指出的:“凡火盛者,不可骤用凉药,必兼温散。”吴茱萸为“温散”者。


  一方中寒热并用,自《伤寒论》泻心类方开其先河,后世医家代有发挥。不仅用于治疗证有寒热错杂者,也有单取用其气或味来配伍治疗单一寒证或单一热证者。李时珍在《本草纲目·草部第十三卷》中对这一组方方法有如下一段论述可供参考。


  “古方治痢:香连丸,用*连、木香;姜连散,用干姜、*连;变通丸,用*连、茱萸;姜*散,用*连、生姜。治消渴,用酒蒸*连。治伏暑,用酒煮*连。治下血,用*连、大蒜。治肝火,用*连、茱萸。治口疮,用*连、细辛。皆是一冷一热,一阴一阳,寒因热用,热因寒用,君臣相佐,阴阳相济,最得制方之妙,所以有成功而无偏胜之害也。”


  有必要提一下吴茱萸的“引热下行”。《本草纲目·果部第三十二卷》是这样记述的:“又咽喉口舌生疮者,以茱萸末醋调贴两足心,移夜便愈。其性虽热,而能引热下行,盖亦从治之义。”


  这里的引热下行,当指这一治法而言,而并非吴茱萸口服即有引热下行之效。

本文来自:高建中

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