临床资料
患者男，24岁，轻体力工人。主诉为右下肢疼痛麻木4个月余，疼痛范围由右侧臀部经大腿后外侧、小腿后外侧放射至足背及足底，咳嗽或打喷嚏时症状明显加重。既往无明确外伤史。于外院就诊，行腰椎MRI检查未见明显腰椎间盘突出和神经根受压(图1)，诊断为不明原因的坐骨神经痛。给予非甾体抗炎药对症支持治疗和卧床休息等保守治疗。
在治疗过程中，下肢疼痛症状逐渐加重，因疼痛无法行走，出现屈膝屈髋强迫体位。此时，已由单纯右侧放射痛进展为双下肢放射痛，且近3周内逐渐出现双足背伸和跖屈无力以及行走困难。遂医院脊柱外科门诊。
入院后进行详细的体格检查。
(1)双下肢神经查体:双侧小腿后外侧、足背及足底针刺觉减退，右侧长伸肌和屈肌肌力Ⅲ级，左侧Ⅳ级，双侧直腿抬高试验(－)，双侧膝反射和踝反射减弱，Barbinski征(－)，双侧髌阵挛(－)、踝阵挛(－)。
(2)躯干及会阴部查体:躯干部无明显感觉平面，双侧腹壁反射对称引出，会阴区感觉正常，肛周反射存在;双上肢神经学查体无明显异常。胸椎和腰椎正侧位X线示腰椎生理曲度直，T11/12椎间隙略变窄，S1椎体腰椎化改变。腰椎MRI示腰椎间盘信号可，未见明显突出。胸椎CT和MRI示T11/12中央型椎间盘突出，合并椎间盘骨化，脊髓圆锥受压明显。予以后路胸椎管减压、内固定、植骨融合术。术后复查X线示内固定位置良好。术后2周，下肢放射痛明显减轻，患者可下床行走。术后3个月复查，下肢放射痛症状完全消失，下肢肌力较前明显改善，已返回工作岗位。
讨论
约75%的胸椎间盘突出(TDH)位于T8以下，最常见于T11/12。若突出的椎间盘侵占超过40%的椎管面积，则属于巨大TDH。TDH发病多隐匿，慢性加重，从出现症状至严重影响患者生活多经数年。其临床症状复杂多变，因此，对TDH进行准确的定性诊断以及定位诊断(即突出节段与压迫神经的对应关系)需要主诊医生具备丰富的临床经验。
TDH的临床症状与鉴别诊断要点背部疼痛:属于TDH的早期症状，常见于胸椎中下段TDH，容易与心肺或腹部其他脏器病变导致的疼痛混淆。鉴别诊断的关键是疼痛与运动的关联性。TDH导致的疼痛多与运动相关，在咳嗽或打喷嚏时加重。胸腹部脏器引起的疼痛常具备相应的诱发和加重因素，如气温降低、心源性疼痛、暴饮暴食和胰腺疾病等。必要时可行椎间盘造影。
坐骨神经痛和下肢无力:常见于胸腰段TDH，与腰椎间盘突出症状相似。但从解剖学特点方面来看，胸腰段椎管内走行的是脊髓的腰膨大部分，神经相对分布密集，髓节和神经根并存。因此，这部分节段TDH的临床表现通常累及多个神经分布区。详细的神经系统检查和肌电图检查，有助于判断受累神经范围，进行鉴别诊断。
脊髓压迫和上运动神经元损伤症状:常见于胸椎上中段TDH，需与颈椎病、椎管内肿瘤等进行鉴别诊断。详细了解患者的病史，并进行神经功能损伤定位检查、肌电图等四肢和躯干部神经学检查，结合脊柱影像学检查明确诊断。
肋间或腹股沟区放射痛:需与泌尿系统结石、肋间神经痛或带状疱疹病*感染相鉴别。鉴别诊断的关键是疼痛加重和缓解的因素。泌尿系统结石常常表现为“绞痛”，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动等，突然出现一侧腰部剧烈的绞痛。
尿检和泌尿系统超声检查有助于鉴别诊断。病*感染引起的神经痛往往表现为静息痛，疼痛程度与运动无直接关系。不同病*感染具有不同的临床特点，如带状疱疹病*在感染3～7d后，神经支配区域的皮肤会出现水泡，给予抗病*治疗往往有效。
TDH的定位诊断
TDH的定位诊断至关重要，尤其是多节段间盘突出，需根据患者的症状、体征及影像学检查结果明确责任节段，以确保手术疗效。与腰椎间盘突出症相比，TDH由于受圆锥位置、腰骶椎移行变化等因素影响，导致其神经损伤定位比较复杂。
在通常情况下，脊髓圆锥止于L1/2水平，T11/12间盘对应L1～2髓节，T12/L1间盘对应L3～5髓节，L1/2间盘对应S5髓节。TDH的神经定位，还需要考虑脊髓圆锥位置、腰骶椎移行等因素。若脊髓圆锥上移至T12/L1水平，T11/12间盘对应L4～5髓节，T12/L1间盘对应S1～2髓节。
另外，脊髓圆锥周围神经根的走行及排列具有一定的规律:偏头侧髓节发出的神经根位于脊髓的两侧，偏尾侧髓节发出的神经根则位于脊髓的中央，这些神经的位置由致密复杂的蛛网膜固定。
本病例脊柱正侧位X线示骶椎完全腰椎化，脊柱MRI示脊髓圆锥止于T12椎体下缘水平。T11/12椎间盘向椎管中央突出，压迫L5髓节和邻近的L4神经根，引起相应神经症状和体征。因此，在患者临床症状和体征表现为不明原因的坐骨神经痛时，应考虑下段TDH压迫相应髓节及神经的可能。
参考：韦祎,张延斌,行勇刚,刘波,田伟.临床表现为坐骨神经痛的胸椎间盘突出症一例[J].骨科临床与研究杂志,(05):-.
（作者：韦祎张延斌行勇刚）
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